Receber a indicação de uma cirurgia pode ser um momento delicado para o paciente e sua família. Além das preocupações com o procedimento e a recuperação, muitas pessoas enfrentam uma dificuldade inesperada: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Mas será que o plano de saúde pode recusar uma cirurgia prescrita pelo médico?

A resposta depende das circunstâncias. Nem toda negativa é ilegal, mas a recusa também não é automaticamente válida apenas porque a operadora apresenta uma justificativa contratual ou administrativa.

Para compreender os direitos do paciente, é necessário analisar a indicação médica, a cobertura contratada, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a legislação aplicável.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir uma cirurgia?

A cobertura de procedimentos cirúrgicos depende de fatores como a modalidade do plano contratado, a doença ou condição tratada, a natureza do procedimento e as regras legais e regulatórias aplicáveis.

De maneira geral, quando a cirurgia integra a cobertura obrigatória do contrato e estão preenchidos os requisitos exigidos, a operadora deve garantir o atendimento conforme as normas da ANS.

A prescrição do médico assistente é um documento fundamental, pois demonstra a necessidade clínica do procedimento. Entretanto, ela deve ser analisada em conjunto com os demais elementos do caso.

Por isso, uma negativa não deve ser considerada legítima sem que seus fundamentos sejam examinados.

Quais são os motivos mais comuns para a negativa de cirurgia?

Entre as justificativas frequentemente apresentadas pelas operadoras estão:

  • Ausência do procedimento no rol da ANS: a operadora afirma que a cirurgia não integra a lista de coberturas obrigatórias.
  • Exclusão contratual: o plano sustenta que o procedimento não está abrangido pela modalidade contratada.
  • Divergência médica: a auditoria da operadora questiona a técnica cirúrgica ou a necessidade do procedimento indicado.
  • Carência contratual: a operadora alega que o prazo de espera para determinada cobertura ainda não terminou.
  • Discussão sobre materiais cirúrgicos: há recusa de próteses, órteses ou outros materiais solicitados para a realização da cirurgia.

Cada justificativa exige uma análise específica. A existência de uma cláusula contratual, por exemplo, não afasta a necessidade de verificar sua compatibilidade com a legislação.

O plano pode negar cirurgia porque ela não está no rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS estabelece uma referência para a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde.

Entretanto, a ausência de determinado procedimento nessa lista não significa, por si só, que toda negativa seja válida.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e disciplinou a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol.

A aplicação dessas regras deve considerar também a interpretação do Supremo Tribunal Federal, que estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol, incluindo requisitos relacionados à prescrição, às alternativas terapêuticas disponíveis, às evidências científicas e à situação regulatória do tratamento.

Assim, a cobertura de uma cirurgia fora do rol não é automática, mas pode ser juridicamente discutida quando presentes os requisitos aplicáveis.

E quando o plano discorda do médico que indicou a cirurgia?

Em algumas situações, a cirurgia é solicitada pelo médico assistente, mas a operadora apresenta uma avaliação técnica diferente.

Essa divergência não significa necessariamente que a negativa seja legítima.

As operadoras devem observar as regras da ANS sobre divergências técnico-assistenciais, inclusive os procedimentos aplicáveis à formação de junta médica quando cabível.

É importante distinguir uma análise técnica regularmente fundamentada de uma recusa genérica ou de uma demora injustificada na autorização.

Um relatório médico detalhado pode ser especialmente relevante para esclarecer o diagnóstico, os riscos da não realização da cirurgia, os tratamentos anteriores e os motivos da escolha da técnica indicada.

O plano de saúde pode negar cirurgia de urgência ou emergência?

Os casos de urgência e emergência exigem atenção especial porque o tempo pode influenciar diretamente a segurança do paciente.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece regras específicas para essas situações, inclusive quanto à cobertura e aos períodos de carência.

Contudo, a avaliação jurídica depende de fatores como a natureza do contrato, a segmentação assistencial, o período de vigência e as circunstâncias clínicas.

Se houver risco imediato à saúde, a prioridade deve ser buscar atendimento médico adequado, sem aguardar a resolução de uma discussão administrativa.

A documentação médica que demonstra a gravidade do quadro pode ser decisiva para a análise de uma eventual negativa.

O plano é obrigado a informar por escrito o motivo da negativa?

A regulamentação da ANS estabelece deveres de transparência na comunicação das negativas de cobertura.

A Resolução Normativa nº 623/2024 determina que, diante de uma negativa de autorização, a operadora apresente uma justificativa clara, fundamentada e disponibilizada por escrito, observadas as regras aplicáveis.

Isso significa que o paciente não deve ficar sem compreender por que o procedimento foi recusado.

A justificativa é importante porque permite verificar se a operadora utilizou corretamente as disposições contratuais e regulatórias.

Também é recomendável guardar os protocolos de atendimento e as comunicações recebidas.

O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?

Diante da negativa, algumas providências podem ajudar a esclarecer a situação e preservar os documentos necessários para uma eventual contestação.

1. Obtenha a justificativa da negativa.

Verifique qual foi o motivo apresentado pela operadora e guarde a comunicação por escrito.

2. Reúna a documentação médica.

Prescrição, relatórios, exames e informações sobre o histórico clínico ajudam a demonstrar a indicação do procedimento.

3. Confira as condições do contrato.

É importante identificar a modalidade do plano, as coberturas contratadas e as regras que a operadora afirma serem aplicáveis.

4. Registre a reclamação pelos canais adequados.

Conforme o caso, é possível solicitar reanálise pela operadora, utilizar sua Ouvidoria e registrar reclamação na ANS.

5. Avalie a necessidade de orientação jurídica.

Quando houver indícios de negativa indevida, uma análise jurídica individualizada poderá identificar as medidas cabíveis.

É possível conseguir uma liminar para realizar a cirurgia?

Em determinadas situações, é possível solicitar judicialmente uma tutela de urgência, conhecida como liminar, para buscar a autorização ou o custeio de uma cirurgia.

Para isso, o Poder Judiciário avalia os requisitos legais, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Relatórios médicos, documentos contratuais e a justificativa da negativa podem ser relevantes nessa análise.

A concessão da liminar não é automática, mesmo quando existe prescrição médica. A decisão depende das provas apresentadas e das particularidades do caso.

Quais documentos são importantes para contestar uma negativa?

A documentação necessária pode variar, mas geralmente inclui:

  • Prescrição da cirurgia;
  • Relatório médico com diagnóstico e justificativa clínica;
  • Exames e laudos relacionados ao procedimento;
  • Negativa de cobertura e protocolos de atendimento;
  • Carteirinha e informações do contrato do plano de saúde;
  • Documentos que demonstrem eventual urgência.

Quanto mais clara estiver a documentação sobre a necessidade do procedimento e os motivos da recusa, mais precisa poderá ser a avaliação jurídica.

O plano de saúde pode negar os materiais necessários à cirurgia?

As controvérsias sobre materiais cirúrgicos também são frequentes.

Em determinadas situações, a operadora autoriza o procedimento principal, mas questiona materiais, próteses ou dispositivos indicados pelo médico.

A análise deve considerar a finalidade do material, sua relação com o ato cirúrgico, as regras de cobertura e as condições contratuais.

Não é possível afirmar que todo material solicitado terá cobertura obrigatória, mas também não se deve presumir que sua exclusão seja legítima sem examinar o caso concreto.

Conclusão: a negativa de cirurgia precisa ser analisada individualmente

A indicação médica de uma cirurgia merece atenção, especialmente quando o procedimento é necessário para preservar a saúde ou evitar o agravamento de uma doença.

Embora existam situações em que a recusa de cobertura possa ter fundamento legal ou contratual, outras negativas podem ser questionadas administrativa ou judicialmente.

Por isso, o paciente deve buscar compreender a justificativa apresentada, reunir os documentos médicos e verificar quais regras são aplicáveis ao seu contrato.

A negativa do plano de saúde não encerra necessariamente a discussão sobre o direito à cobertura. Uma análise individualizada permite identificar se existem fundamentos para contestá-la.