Receber a notícia de que o plano de saúde decidiu diminuir as horas de terapia de uma criança autista pode causar preocupação e insegurança para toda a família. Afinal, muitos desses tratamentos são realizados de forma contínua e integram um planejamento terapêutico individualizado, e caso o tratamento não seja cumprido, é possível que haja a regressão de todo o avanço obtido até aquele momento.
Em determinadas situações, a operadora autoriza inicialmente a quantidade de sessões prescrita pelo médico, mas, após algum tempo, comunica que o tratamento será reduzido. Em outras, a limitação ocorre logo na primeira solicitação de cobertura.
Mas será que o plano de saúde pode tomar essa decisão?
A resposta é que o plano de saúde não pode impor limitações arbitrárias à quantidade de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para uma criança autista. A legislação, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) oferecem proteção importante aos beneficiários.
O que diz a legislação sobre as terapias para autismo?
O tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode envolver diferentes profissionais, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, conforme as necessidades individuais da criança.
A frequência e a intensidade dos atendimentos devem considerar a avaliação clínica, os objetivos terapêuticos e as particularidades do desenvolvimento do paciente.
Desde 2022, as normas da ANS asseguram cobertura sem limite numérico de sessões para atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
A regulamentação também determina que as operadoras disponibilizem prestadores aptos a executar o método ou a técnica indicados pelo médico que acompanha o paciente para o tratamento dos transtornos abrangidos pela norma.
Isso significa que o plano de saúde não pode simplesmente estabelecer um limite de sessões, desconsiderando a indicação do médico.
O que o STJ decidiu sobre a limitação de terapias para autismo?
Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista.
A decisão abrange sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
Assim, quando existe prescrição médica para determinado acompanhamento multidisciplinar, o plano de saúde não pode impor um teto numérico de sessões apenas com fundamento em cláusulas contratuais ou em limites administrativos incompatíveis com as regras de cobertura.
É importante observar que a ausência de um limite de sessões não significa que qualquer quantidade de horas solicitada esteja automaticamente autorizada em toda circunstância. A análise da necessidade clínica, da prescrição e das características do tratamento continua sendo relevante.
O plano de saúde pode reduzir as horas de terapia por decisão própria?
A operadora não deve substituir arbitrariamente a avaliação clínica individualizada por critérios administrativos genéricos.
Por exemplo, imagine que uma criança tenha prescrição médica para acompanhamento multidisciplinar com determinada frequência semanal. Após meses de tratamento, o plano informa que passará a autorizar uma quantidade menor de sessões, sem apresentar justificativa clínica individualizada.
Uma redução dessa natureza pode ser questionada, especialmente quando contraria a prescrição médica e compromete a continuidade do acompanhamento.
Também é necessário distinguir duas situações: a redução imposta unilateralmente pela operadora e a alteração do plano terapêutico realizada pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da criança.
A intensidade do tratamento não precisa permanecer inalterada para sempre. Ela pode ser revista conforme a evolução clínica, as necessidades do paciente e as avaliações dos profissionais habilitados.
O problema jurídico surge quando a limitação decorre de uma decisão administrativa do plano de saúde, sem fundamento clínico adequado ou em desacordo com as obrigações de cobertura.
E quando o plano afirma que a quantidade de horas prescrita é excessiva?
Algumas famílias recebem negativas ou autorizações parciais acompanhadas da justificativa de que o número de sessões solicitado seria excessivo.
Nessas situações, é importante verificar quais critérios foram utilizados pela operadora e se existe fundamentação técnica específica para a restrição.
O relatório médico assume especial relevância porque permite compreender o diagnóstico, os objetivos do tratamento, a frequência indicada e os possíveis impactos de uma redução.
A simples afirmação de que a criança já realizou muitas sessões ou de que existe um limite contratual não é suficiente, por si só, para justificar a restrição de sessões cuja cobertura não pode ser numericamente limitada.
Cada situação deve ser examinada considerando a prescrição, a modalidade de terapia, o contrato e as normas aplicáveis.
A redução das terapias pode prejudicar o desenvolvimento da criança?
O acompanhamento terapêutico de crianças autistas costuma ser estruturado de acordo com necessidades individuais e objetivos específicos de desenvolvimento, comunicação, autonomia e participação nas atividades cotidianas.
Uma redução sem justificativa clínica pode interferir na continuidade do plano terapêutico e exigir uma reavaliação cuidadosa pelos profissionais responsáveis.
Por essa razão, quando a família recebe uma comunicação de redução das terapias, é importante conversar com a equipe assistente e solicitar esclarecimentos sobre os efeitos da mudança proposta.
O que fazer quando o plano de saúde reduz as terapias prescritas?
Se o plano de saúde reduziu a quantidade de sessões autorizadas, algumas providências podem ajudar a esclarecer a situação e preservar os direitos do paciente.
1. Solicite a justificativa da redução por escrito.
É importante documentar os motivos apresentados pela operadora, a quantidade de sessões anteriormente autorizada e a nova quantidade disponibilizada.
2. Peça um relatório médico atualizado.
O documento deve apresentar, conforme a avaliação do profissional responsável, a necessidade do tratamento, a frequência indicada e a justificativa clínica da prescrição.
3. Guarde os documentos relacionados ao tratamento.
Prescrições, relatórios multidisciplinares, autorizações anteriores, mensagens da operadora e protocolos de atendimento podem ser relevantes para a análise do caso.
4. Busque orientação jurídica especializada.
Quando a redução contraria a prescrição médica ou compromete o acesso ao tratamento, uma avaliação jurídica individualizada pode identificar as medidas cabíveis.
É possível entrar com uma ação judicial para restabelecer as terapias?
Sim.
Quando há elementos que indiquem uma restrição indevida de cobertura, pode ser possível buscar judicialmente o restabelecimento das sessões prescritas.
Em situações que envolvam risco de prejuízo decorrente da interrupção ou redução do tratamento, também poderá ser avaliada a possibilidade de solicitar uma tutela de urgência, para que o paciente não precise aguardar até o final do processo para retomar o tratamento.
A concessão dessa medida depende da demonstração dos requisitos legais. Portanto, não existe garantia de concessão de decisão favorável, sendo indispensável a análise jurídica dos documentos e as particularidades de cada situação.
Perguntas frequentes sobre a redução das terapias para autismo
O plano de saúde pode limitar as sessões de psicologia de uma criança autista?
Não pode impor um limite de sessões de psicologia prescritas para o tratamento do TEA. Esse entendimento foi consolidado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.295.
O plano pode reduzir as sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional?
Uma redução unilateral baseada apenas em limites administrativos ou contratuais pode ser abusiva. É necessário considerar a prescrição e as circunstâncias clínicas do paciente.
O médico pode alterar a quantidade de terapias?
Sim. A frequência dos atendimentos pode ser revista de acordo com a evolução clínica e as necessidades da criança, mediante avaliação dos profissionais habilitados.
É obrigatório apresentar um relatório médico?
O relatório médico é um documento especialmente importante para demonstrar a indicação clínica, a frequência prescrita e a necessidade do tratamento, inclusive em eventual discussão administrativa ou judicial.
Posso questionar uma redução mesmo que o plano continue oferecendo algumas sessões?
Sim. A autorização parcial não impede o questionamento quando a quantidade disponibilizada é inferior à prescrita e existem fundamentos para contestar a restrição.
Conclusão
A continuidade do tratamento de crianças autistas merece atenção especial, sobretudo quando a operadora de plano de saúde decide reduzir a quantidade de sessões anteriormente autorizadas.
As normas da ANS e o entendimento consolidado pelo STJ protegem os beneficiários contra limitações numéricas abusivas de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para o tratamento do TEA.
Entretanto, cada situação exige uma análise individualizada, considerando a prescrição médica, os documentos clínicos, a justificativa apresentada pela operadora e as características da cobertura contratada.
Se o plano de saúde reduziu as terapias prescritas para uma criança autista, é importante conhecer os direitos envolvidos e avaliar se a restrição é juridicamente justificável.